基層醫生使用降糖藥


劑量或給藥頻次不適宜


格列齊特緩釋片60mg,3次/日給藥;格列齊特片160mg,2次/日;二甲雙胍緩釋片1g,3次/日。
 解析:格列齊特緩釋片常規用藥為1次/日,于早餐時(shí)服用,最大劑量<120mg/日。格列齊特片開(kāi)始用量40-80 mg,1~2次/日,以后根據血糖水平調整至80-240mg/日,分2-3次服用,待血糖控制后,每日改服維持量。二甲雙胍不宜超過(guò)最大推薦劑量,即2000mg/日。藥劑學(xué)上,緩釋制劑系指在規定釋放介質(zhì)中,按要求緩慢地非恒速釋放藥物,其與相應的普通制劑比較,給藥頻率比普通制劑減少一半或給藥頻率比普通制劑有所減少,且能顯著(zhù)增加患者的依從性。若緩釋制劑用藥頻次與普通制劑相同,則應引起足夠注意,確認是否處方書(shū)寫(xiě)失誤。


重復用藥


同時(shí)使用瑞格列奈片、那格列奈片。解析聯(lián)合治療應選擇作用機制互補的降糖藥物,瑞格列奈、那格列奈同屬于格列奈類(lèi)胰島素促泌劑,不建議同類(lèi)藥重復使用。


藥物聯(lián)用不適宜


例1 格列齊特緩釋片與瑞格列奈片聯(lián)用;格列美脲片與瑞格列奈片聯(lián)用
解析 :格列齊特、格列美脲為磺脲類(lèi)胰島素促泌劑,瑞格列奈為格列奈類(lèi)胰島素促泌劑,二者作用機制相似,《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)記載,格列奈類(lèi)藥物可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用(磺脲類(lèi)除外)?!吨袊扇?型糖尿病胰島素促泌劑應用的專(zhuān)家共識》(2012年)繼續明確,磺脲類(lèi)促泌劑與格列奈類(lèi)促泌劑雖然在分子結構和作用靶位上存在不同,但兩者合用的臨床證據尚不充分,一般不推薦兩者聯(lián)用。


例2 門(mén)冬胰島素30注射液與瑞格列奈片均每日多次給藥聯(lián)用
解析: 美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)和歐洲糖尿病研究會(huì )(EASD)2008年更新頒布的2型糖尿病患者高血糖的管理共識即要求,一旦開(kāi)始胰島素治療,應立即或逐漸停用胰島素促泌劑。與國際糖尿病相關(guān)指南基本一致,《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)指出,采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應停用胰島素促分泌劑。當僅使用基礎胰島素治療時(shí),不必停用胰島素促分泌劑。預混胰島素根據患者的血糖水平,可選擇1~2次/日的注射方案;當使用2次/日注射方案時(shí),應停用胰島素促泌劑。2013年《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專(zhuān)家共識》進(jìn)一步指出,促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應,因此,除基礎胰島素外,不建議胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。

 

未注意特殊人群用藥選擇


 81歲高齡老人選用二甲雙胍腸溶片
解析 :《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)記載,雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過(guò)率<60ml/分)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。老年人腎功能多有下降,二甲雙胍說(shuō)明書(shū)記載,“>65歲老年患者使用二甲雙胍時(shí),應謹慎,并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。不推薦>80歲的患者使用本品,除非肌酐清除率檢查表明腎功能未降低。”建議慎重應用。


合并他種疾病,未注意藥物對疾病或其他藥物的影響


 酮替芬片與口服降糖藥合用
解析: 酮替芬與口服降糖藥合用時(shí),少數糖尿病患者可見(jiàn)血小板減少,說(shuō)明書(shū)要求“不得與口服降血糖藥并用。”
此外,糖尿病患者禁用的藥品有乳果糖口服溶液、加替沙星、核糖核酸等。非選擇性β受體阻斷藥普萘洛爾阻抑肝糖的代償性分解,掩蓋低血糖前驅癥狀心悸、出汗反應的同時(shí)使血糖更加降低,增加發(fā)生虛脫反應的危險性,是一個(gè)使低血糖不良反應加劇并掩蓋不良反應的典型例子,亦不宜選用。糖尿病患者輸液溶媒的選擇在有多種適宜溶媒可供選擇時(shí),宜盡量不用葡萄糖注射液。

 

糖耐量實(shí)驗未注意葡萄糖用量


懷疑妊娠糖尿病處方50%葡萄糖注射液75g口服
解析 國內葡萄糖非特指無(wú)水葡萄糖時(shí)系含1分子水葡萄糖(見(jiàn)《中國藥典》2010年版)?!犊诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT)方法》記載,“晨7-9時(shí)開(kāi)始,受試者空腹(8-10小時(shí))后口服溶于300ml水內的無(wú)水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g”.
此外,2型糖尿病確診,即啟動(dòng)二甲雙胍與生活方式干預治療后,除非二甲雙胍禁忌。糖尿病伴高血壓患者的藥物治療方案中應至少包含1種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB),如果不能耐受其中一種可選用另一種(懷孕期間禁用)。

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